ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
ESTE AVISO ES DE GRANT STEVENS, M.D., INC., UNA CORPORACIÓN MÉDICA PROFESIONAL, DBA Marina Plastic Surgery, Y MARINA
OUTPATIENT SURGERY CENTER, UNA CORPORACIÓN MÉDICA, Y MARINA DERMATOLOGY, UNA CORPORACIÓN MÉDICA, Y TAMBIÉN APLICA A
SU “INSTITUTE” AFILIADO (DENOMINADOS COLECTIVAMENTE EN ESTE DOCUMENTO COMO “PROVEEDOR”).
EL PROVEEDOR (“PROVEEDOR”) ofrece servicios de cirugía plástica, dermatología, cirugía ambulatoria y servicios relacionados. El PROVEEDOR desea
mantener la privacidad de la información de salud y proporcionar a los pacientes un aviso de sus obligaciones legales y prácticas de privacidad.
El PROVEEDOR no usará ni divulgará información privada de salud excepto según lo descrito en este aviso. “Información Privada de Salud”
es información sobre usted que fue creada o recibida por el PROVEEDOR y que se relaciona con una condición de salud física o mental pasada, presente o futura,
o con la prestación o el pago de atención médica, y que podría utilizarse para identificar al paciente.
EJEMPLOS DE DIVULGACIONES PARA TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE SALUD. Las siguientes categorías describen las formas en que el PROVEEDOR
puede usar y divulgar información privada de salud sin autorización escrita.
Tratamiento: El PROVEEDOR usará la información de salud en la prestación y coordinación de la atención médica. Podemos divulgar
toda o parte de la información privada de salud, como reportes médicos, a médicos tratantes y otros profesionales de la salud
que necesiten dicha información para la atención y tratamiento continuo del paciente. El PROVEEDOR también puede divulgar
información de salud a otras personas, como familiares, ministros religiosos y otros que participen en la atención del paciente.
Pago: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud del paciente con fines de determinar cobertura,
facturación, gestión de reclamaciones, procesamiento de datos médicos y reembolsos. La información puede divulgarse a un plan o aseguradora de salud,
una compañía de compensación laboral u otra aseguradora responsable del pago de nuestros servicios,
un empleador involucrado en un programa de compensación laboral, y a terceros pagadores u otras entidades (o sus representantes autorizados)
involucradas en el pago de la cuenta médica del paciente, e incluir copias o extractos del expediente médico necesarios para el pago.
Por ejemplo, una factura enviada a un tercero pagador puede incluir información que identifique al paciente, el diagnóstico y los procedimientos realizados,
y puede incluir una copia del reporte médico.
Operaciones de Atención Médica: El PROVEEDOR puede usar y divulgar información privada de salud durante operaciones rutinarias,
incluyendo, entre otras, revisión de utilización, evaluación de nuestro personal, análisis de la calidad de la atención y resultados
en el caso del paciente y casos similares, auditorías internas, acreditación, certificación, actividades de licenciamiento,
investigación médica y fines educativos.
Programación y Recordatorios de Citas: El PROVEEDOR puede usar y divulgar información privada de salud obtenida al programar
servicios médicos u otros, y al contactar al paciente como recordatorio de una cita. El PROVEEDOR también puede usar y divulgar información privada de salud
para informar al paciente u otros sobre alternativas de tratamiento o beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de interés.
Asociados Comerciales: El PROVEEDOR puede usar y divulgar cierta información privada de salud del paciente a asociados comerciales.
Un asociado comercial es una persona o entidad contratada por el PROVEEDOR para realizar o ayudar al PROVEEDOR en una función o actividad
que requiera acceso, uso o divulgación de información privada de salud. Ejemplos incluyen, entre otros, servicios de copiado, consultores, contadores, abogados,
organizaciones de gestión, transcriptores médicos, gestores de casos, personal de marketing y servicio al cliente, y compañías de facturación de terceros.
El PROVEEDOR intentará requerir que el asociado comercial proteja la confidencialidad de la información privada de salud.
Agencias Reguladoras: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud a agencias de supervisión autorizadas por ley,
incluyendo, entre otras, licencias, certificaciones, auditorías, investigaciones e inspecciones.
Cumplimiento de la Ley/Litigios: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud para fines legales según lo requiera la ley
o en respuesta a una citación o mandato judicial válido.
Salud Pública: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud a autoridades de salud pública o legales encargadas de
prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. Por ejemplo, el PROVEEDOR puede estar obligado a reportar la existencia
de una enfermedad contagiosa al Departamento de Salud para proteger el bienestar público.
Compensación Laboral: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud a empleadores, proveedores de salud, evaluadores,
jueces, aseguradoras y otros involucrados en programas de compensación laboral o similares.
Estos programas otorgan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Militares/Veteranos: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud según lo requieran las autoridades militares,
si el paciente es miembro de las fuerzas armadas.
Requerido por Ley: El PROVEEDOR divulgará información privada de salud cuando lo requiera la ley,
incluyendo procedimientos judiciales o administrativos, reportes sobre víctimas de abuso, negligencia o violencia,
y asistencia a funcionarios encargados de la aplicación de la ley.
Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Funerarias: El PROVEEDOR puede divulgar información privada de salud a un médico forense
o examinador médico, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte.
También puede divulgar información a directores de funerarias para el cumplimiento de sus funciones.
Otros Usos: Cualquier otro uso o divulgación solo se realizará con autorización escrita.
DERECHOS DEL PACIENTE SOBRE SU INFORMACIÓN DE SALUD: Aunque todos los registros de tratamiento son propiedad del PROVEEDOR, usted tiene los
siguientes derechos respecto a su información privada de salud. (“CFR” a continuación significa Código de Regulaciones Federales).
Para ejercer cualquiera de estos derechos, comuníquese por escrito con el Oficial de Privacidad identificado abajo.
Derecho a Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene derecho a recibir comunicaciones confidenciales de su información privada de salud
por medios o en lugares alternativos según lo dispuesto por 45 CFR §164.522. Por ejemplo, puede solicitar
que el PROVEEDOR lo contacte únicamente en su lugar de trabajo o por correo.
Derecho a Inspeccionar y Copiar: Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener copia de su información privada de salud según lo dispuesto por
45 CFR §164.524.
Derecho a Enmendar: Usted tiene derecho a enmendar su información privada de salud según lo dispuesto por 45 CFR §164.526.
Derecho a un Informe de Divulgaciones: Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información privada de salud
según lo dispuesto por 45 CFR §164.528.
Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su
información privada de salud según lo dispuesto por 45 CFR §164.522. El PROVEEDOR puede no estar obligado a aceptar la restricción.
Derecho a Recibir una Copia de este Aviso: Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso, previa solicitud.
Derecho a Revocar la Autorización: Usted tiene derecho a revocar su autorización para usar o divulgar su información privada de salud,
salvo en la medida en que ya se haya tomado acción basada en su autorización.
PARA MÁS INFORMACIÓN O PARA REPORTAR UN PROBLEMA: Si tiene preguntas y desea más información, puede comunicarse con:
Jessica Palomares en el número y dirección que aparecen abajo. Si considera que se han violado sus derechos de privacidad,
puede presentar una queja ante el PROVEEDOR y/o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Para presentar una queja al PROVEEDOR, comuníquese con: Jessica Palomares, Oficial de Privacidad, en 4644 Lincoln Blvd., Suite 552, Marina Del Rey,
California 90292. Todas las quejas deben enviarse por escrito al Oficial de Privacidad en la dirección indicada.
No habrá represalias por presentar una queja.
CAMBIOS A ESTE AVISO: El PROVEEDOR cumplirá con los términos del Aviso de Prácticas de Información de Salud vigente.
El PROVEEDOR se reserva el derecho de cambiar los términos de su aviso y de hacer efectivos los nuevos términos
para toda la información de salud protegida que mantenga. El PROVEEDOR publicará cualquier Aviso revisado (antes de su implementación).
FECHA DE VIGENCIA DEL AVISO: La fecha de vigencia de este aviso es el 13 de abril de 2003.
